Избранные разделы частной хирургии, Хирургия щитовидной железы, деонтология в хирургии
Избранные разделы частной хирургии

Выполнение оперативного пособия у больных с ОКН в поздние сроки

Ревизии кишечных петель необходимо предпослать блокаду корня брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки. Для определения уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. Ориентировка по этому признаку может быть затруднена, если операцию выполняют в поздние сроки в условиях разлитого перитонита, когда присоединяется выраженный парез, а изменения париетальной брюшины распространяются на все отделы кишечника.

В наших наблюдениях механическое препятствие (неонкологической природы) располагалось на уровне тошей кишки у 130 больных (13,3 %), в зоне подвздошной кишки — у 742 (75,9 %), в восходящей ободочной кишке — у 20 (2,0%), в поперечной ободочной — у 21 (2,1 %), в нисходящей ободочной кишке — у 2 (0,2 %) и в сигмовидной ободочной кишке — у 62 (6,3 %).

После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

  1. устранению непроходимости кишечника;
  2. оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;
  3. определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;
  4. ликвидации (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранению причин рецидива непроходимости;
  5. санации и дренированию брюшной полости при наличии перитонита.

Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может . быть различным — от обширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья. Мы устранили непроходимость без резекции кишки у 648 больных (66,4 %), с резекцией тонкой кишки — у 303 (31 %), с резекцией толстой кишки — у 25 (2,6 %).

У 7 (2,0 %) больных непроходимость была ликвидирована наложением обходного межкишечного соустья и у остальных — рассечением спаек или ущемляющего кольца.

После резекции тонкой кишки непрерывность желудочно-кишечного тракта у абсолютного большинства больных восстанавливали наложением анастомоза. Лишь у 7 больных (2,0 %) потребовалось выведение обоих концов кишки на брюшную стенку в связи с наличием тяжелого разлитого перитонита. Резекция толстой кишки выполнена в объеме правосторонней гемиколэктомии, резекции поперечной ободочной кишки или резекции сигмовидной ободочной кишки. В последнем случае у 18 больных операция закончена выведением проксимальной колостомы с ушиванием дистального конца резецированной кишки.

С целью продленной декомпрессии кишечника у 264 больных осуществлено его дренирование одним из способов. У 42 больных резекция толстой кишки сопровождалась наложением разгрузочной цекостомы.

Выполнение оперативного пособия у больных с ОКН в поздние сроки, в условиях развившегося перитонита имеет свои особенности. Они связаны прежде всего с необходимостью тщательной санации брюшной полости во время операции. Неполноценность этого этапа не может быть восполнена никакими усилиями в послеоперационном периоде. Санация состоит в дополнительной ревизии после устранения морфологического субстрата непроходимости всех отделов брюшной полости и тщательного их осушивания. Затем осуществляют многократное промывание брюшной полости теплыми растворами (изотонический раствор хлорида натрия, фурацилин). Промывание выполняют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до 37—40 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нем. После промывания раствор удаляют с помощью электроотсоса. Промывание производят до «чистой воды», для чего требуется обычно 8— 12 л раствора. После окончания промывания в брюшную полость заливают 500 мл 0,25 % раствора новокаина с антибиотиками (2 г канамицина).

Наличие разлитого гнойного перитонита является дополнительным основанием для дренирования тонкой кишки у больных с ОКН.

Операцию при разлитом перитоните завершают созданием условий для полноценной санации брюшной полости в послеоперационном периоде. С этой целью у больных молодого и среднего возраста можно наложить систему для проточного или фракционного орошения брюшной полости. В последнем случае через проколы в правом и левом подреберьях в поперечном направлении проводят дренажную трубку диаметром 3—4 мм с множественными перфорационными отверстиями на протяжении той ее части, которая находится в брюшной полости. Оба выведенных конца трубки служат для капельного или фракционного введения растворов антибиотиков. Для активной аспирации скопившейся жидкости в полость малого таза через разрез в подвздошной области вводят дренажную двухпросветную трубку. Завершают операцию при разлитом перитоните послойным ушиванием раны брюшной стенки.

При выраженном интоксикационном синдроме в качестве дополнительного хирургического пособия может быть рекомендовано дренирование грудного протока для последующей лимфосорбции с целью детоксикации.



2009-2016
Яндекс.Метрика